Informations personnelles

    Civilité*

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    Prénom*

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    Ville*

    Date de naissance*

    Télèphone*

    Email*

    Date de permis

    Profession*

    Situation Familiale*

    Usage de la voiture*

    Conducteur secondaire*

    Nombre de kilomètres parcourus annuellement*

    Bonus / malus*

    Veuillez indiquer le coefficient réduction-majoration figurant sur votre dernier avis d'échéance ou sur votre relevé d’informations. Exemple 1 : Pour un bonus de 50% vous devez indiquer 0.50
    Exemple 2 : Pour un bonus de 24% vous devez indiquer 0.76 Exemple 3 : Pour un malus de 6% vous devez indiquer 1.06


    Situation du contrat*

    Nombre d'années d'assurance*

    Date d'échéance principale de votre contrat

    Caractéristiques du bien à assurer

    Cette demande de devis concerne un :*

    Marque du véhicule*

    Modèle du véhicule*

    Veuillez nous indiquer le modèle de votre véhicule figurant en case D.3 de votre carte grise.


    Type mine*

    Veuillez nous indiquer le type mine de votre véhicule figurant en case D.2 de votre carte grise.


    Puissance du véhicule (CV)*

    Veuillez nous indiquer la puissance de votre véhicule figurant en case P.6 de votre carte grise.


    Carburant utilisé*

    Date de première mise en circulation*

    Veuillez nous indiquer la date de la mise en circulation de votre véhicule figurant en case B de votre carte grise.


    Date d'acquisition du véhicule*

    Veuillez nous indiquer la date d'acquisition de votre véhicule figurant en case I de votre carte grise.


    Titulaire de la carte grise*

    Immatriculation

    Garantie souhaitées*

    Tiers simpleTiers + vol, incendie et bris de glacesTous risques

    Options souhaitées*

    Téléchargez vos documents ( permis, relevé d'informations, carte grise...)