Informations personnelles
Civilité*
Monsieur Madame Mademoiselle Société
Nom*
Prénom*
Adresse*
Code postal*
Ville*
Date de naissance*
Télèphone*
Email*
Date de permis
Profession*
Situation Familiale*
Célibataire Concubin Marié Pacsé Divorcé Veuf
Usage de la voiture*
Vie privée / retraité Trajets domicile travail Trajets et vie professionnelle Tournées régulières Véhicule au repos
Conducteur secondaire*
Aucun Le conjoint Un conducteur ayant moins de trois ans de permis
Nombre de kilomètres parcourus annuellement*
Moins de 5000 km Moins de 9000 km Moins de 15000 km Moins de 20000 km (usage pro uniquement) Ne sais pas
Bonus / malus*
Veuillez indiquer le coefficient réduction-majoration figurant sur votre dernier avis d'échéance ou sur votre relevé d’informations. Exemple 1 : Pour un bonus de 50% vous devez indiquer 0.50 Exemple 2 : Pour un bonus de 24% vous devez indiquer 0.76 Exemple 3 : Pour un malus de 6% vous devez indiquer 1.06
Situation du contrat*
En cours Résilié à votre initiative Résilié à l'initiative de l'assureur pour sinistres Résilié à l'initiative de l'assureur pour non paiement Résilié à l'initiative de l'assureur pour fausse déclaration
Nombre d'années d'assurance*
Date d'échéance principale de votre contrat
Caractéristiques du bien à assurer
Cette demande de devis concerne un :*
nouveau véhicule véhicule venant en remplacement d'un véhicule déjà assuré véhicule déjà assuré
Marque du véhicule*
Modèle du véhicule*
Veuillez nous indiquer le modèle de votre véhicule figurant en case D.3 de votre carte grise.
Type mine*
Veuillez nous indiquer le type mine de votre véhicule figurant en case D.2 de votre carte grise.
Puissance du véhicule (CV)*
Veuillez nous indiquer la puissance de votre véhicule figurant en case P.6 de votre carte grise.
Carburant utilisé*
Essence Diesel Hybride Electrique
Date de première mise en circulation*
Veuillez nous indiquer la date de la mise en circulation de votre véhicule figurant en case B de votre carte grise.
Date d'acquisition du véhicule*
Veuillez nous indiquer la date d'acquisition de votre véhicule figurant en case I de votre carte grise.
Titulaire de la carte grise*
Vous Votre conjoint Votre entreprise Un ascendant Un descendant Une société de crédit
Immatriculation
Garantie souhaitées*
Tiers simple Tiers + vol, incendie et bris de glaces Tous risques
Options souhaitées*
Téléchargez vos documents ( permis, relevé d'informations, carte grise...)